Ankieta ewaluacyjna dla działań adresowanych do dzieci (wypełnia rodzic lub opiekun, dane dotyczą dziecka lub podopiecznego)
I. Metryczka
I.1 Tytuł projektu, w którym uczestniczył respondent
Wypełnia organizacja prowadząca projekt	

I.2 Rok urodzenia

I.3 Płeć (proszę postawić znak X)
Kobieta	Mężczyzna	

I.4 Miejsce zamieszkania (proszę postawić znak X)
Wieś		
Miasto do 15 tys. mieszkańców		
Miasto od 15 do 30 tys. mieszkańców		
Miasto od 50 do 100 tys. mieszkańców		
Miasto powyżej 100 tys. mieszkańców		

I.5 Uczestnictwo w projekcie (proszę postawić znak X)
Uczestniczyłem we wszystkich działaniach projektu		
Uczestniczyłem tylko w wybranych działaniach projektu		

II. Pytania obowiązkowe
II.1 Czy Pana/i dziecko/podopieczny/a jest zadowolony/a z udziału w projekcie?
Proszę zaznaczyć odpowiedź stawiając znak X pod twierdzeniem z którym Pan/Pani najbardziej się zgadza	
Zdecydowanie TAK	Raczej TAK	Raczej NIE	Zdecydowanie NIE	

II.2 Czy w wyniku udziału w projekcie Pana/i dziecko/podopieczny/a zdobył/a nową wiedzę?
Proszę zaznaczyć odpowiedź stawiając znak X pod twierdzeniem z którym Pan/Pani najbardziej się zgadza	
Zdecydowanie TAK	Raczej TAK	Raczej NIE	Zdecydowanie NIE	

II.3 Czy w wyniku udziału w projekcie Pana/i dziecko/podopieczny/a zdobył/a nowe umiejętności?
Proszę zaznaczyć odpowiedź stawiając znak X pod twierdzeniem z którym Pan/Pani najbardziej się zgadza	
Zdecydowanie TAK	Raczej TAK	Raczej NIE	Zdecydowanie NIE	

II.4 Czy wiedzę, którą zdobyło/ł/a Pana/i dziecko/podopieczny/a w wyniku udziału w projekcie wykorzystuje obecnie?
Proszę zaznaczyć odpowiedź stawiając znak X pod twierdzeniem z którym Pan/Pani najbardziej się zgadza	
Zdecydowanie TAK	Raczej TAK	Raczej NIE	Zdecydowanie NIE	

II.5 Czy umiejętności, które zdobyło/ł/a Pana/i dziecko/podopieczny/a w wyniku udziału w projekcie wykorzystuje obecnie?
Proszę zaznaczyć odpowiedź stawiając znak X pod twierdzeniem z którym Pan/Pani najbardziej się zgadza	
Zdecydowanie TAK	Raczej TAK	Raczej NIE	Zdecydowanie NIE	

II.6 Jak ocenia Pan/i jakość działań w projekcie, w którym uczestniczyło/ł/a Pana/i dziecko/podopieczny/a pod kątem ich wartości merytorycznej?
Proszę zaznaczyć odpowiedź na skali punktowej stawiając znak X pod właściwą cyfrą. Cyfra 1 oznacza ocenę zdecydowanie negatywną zaś cyfra 6 ocenę zdecydowanie pozytywną	
1	2	3	4	5	6	

II.7 Jak ocenia Pan/i jakość działań w projekcie, w którym uczestniczyło/ł/a Pana/i dziecko/podopieczny/a pod kątem organizacyjnym?
Proszę zaznaczyć odpowiedź na skali punktowej stawiając znak X pod właściwą cyfrą. Cyfra 1 oznacza ocenę zdecydowanie negatywną zaś cyfra 6 ocenę zdecydowanie pozytywną	
1	2	3	4	5	6	

III. Pytania fakultatywne
Pytania te można zadać uczestnikowi i zanotować/nagrać jego odpowiedź a następnie wykorzystać do przygotowania raportu ewaluacyjnego. Nie są one obowiązkowe, jednakże zwiększają wartość raportu i badania ewaluacyjnego. Poniższe pytania są sugestią, można je zmieniać, usuwać  lub dodawać nowe, pamiętając, że w przypadku decydowania się na ujęcie w badaniu części fakultatywnej należy zawrzeć w niej minimum 5 pytań.

III. 1 Co dał Pana/i dziecku/podopiecznemu udział w projekcie?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III.2 Czy dzięki projektowi Pana/i podopieczny/dziecko nabył/o nowe umiejętności lub rozwinął/o dotychczasowe?
TAK/NIE
Jeśli tak to: Jakie umiejętności nabył Pan/i nabył/a lub rozwinął/o?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. 3 Czy Pana/i podopieczny/dziecko odniósł/o inne korzyści z udziału w projekcie?
TAK/NIE
Jeśli tak to: Jakie korzyści Pana/i podopieczny/dziecko odniósł/o?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. 4 Z jakich działań w projekcie Pana/i podopieczny/dziecko jest szczególnie zadowolony/e i dlaczego?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III.5 Jakie działania uważa Pani/i za mniej udane i dlaczego? Czy w związku z tym zmieniłby/łaby Pan/i coś w sposobie realizacji projektu?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III.6 Jakich innych rekomendacji udzieliłby/łaby Pan/i realizatorom projektu na przyszłość?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….